Formulario de Atención Médica de Urgencia - FAMU

A.- INDIVIDUALIZACIÓN DEL EMPLEADOR
01. Nombre o razón Social		02. Rut Empleador
*		*
03. Dirección Empleador
Región		Provincia	Comuna
*		*	*
Dirección		Fono Empleador	04.- Actividad Económica
*			*


B.- INDIVIDUALIZACIÓN DEL ACCIDENTADO

05. Nombre Completo
*
(Apellido Paterno)	(Apellido Materno)	(Nombre)
06. Residencia habitual del accidentado
Calle		No	Depto.
*		*
Villa / Población		Fono

Región		Provincia	Comuna
*		*	*
07. Cédula de Identidad
*


C.- INFORMACION SOBRE EL ACCIDENTE
08. Tipo
*
09. Ocurrencia del Accidente
Región		Provincia	Comuna

10. Fecha en que se registraron estos datos
*
dd/mm/aaaa
PRESTADOR MEDICO
11. Nombre Prestador
*
* 12. Tipo de Lesión car. máx.


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*Datos Obligatorios